OBESIDAD

La obesidad es un síndrome crónico, caracterizado  por un aumento generalizado de la grasa corporal que se asocia a co-morbilidades que deterioran la calidad y reducen las expectativas de vida.

ETIOPATOGENIA

Para que un individuo aumente su masa grasa es necesario que tenga un balance calórico positivo.

Los mecanismos para tener un balance calórico positivo son dos:

1.       Aumento de la ingesta alimentaria (hipercalorica o energética).

2.       Disminución del gasto calórico.

Lo más común es que  los pacientes  presenten los dos mecanismos,  existen otros  factores para obtener esta condición como lo son:

-Genéticos

-Ambientales

-Patologías asociadas

1.       Aumento de la ingesta calórica.

Factores ambientales.los patrones culturales, las influencias sociales  y hábitos adquiridos  influyen significativamente en la conducta e ingesta alimentaria .los mecanismos reguladores de las sensaciones de hambre y saciedad están sobrepasadaspor estimulos sensoriales que incrementan el apetito.

Patologías asociadas. En la mujer es común que comience la obesidad con un aumento de ingesta en el embarazo, aunque también pueden aparecer en relación a trastornos psiquiátricos, con ansiedad convulsión, depresión. 

Genética .Se demostró que el déficit de leptina, la cual es un Péptido (hormona) producido en el tejido adiposo y que regula la ingesta alimentaria y el gasto energético a  nivel hipotalámico

2.       Disminución del gasto

Factores ambientales. Para muchos autores la reducción de la actividad física es  la principal causa del aumento de la obesidad en el mundo, asi como el sedentarismo, ambos se han  acentuado con una menor exigencia física en la actividad laboral y mucha recreación sin ejercicio.

Patologías asociadas. El hipotiroidismo reduce el gasto y puede favorecer la obesidad, pero como causa única y principal es muy poco frecuente (< 5% en mujeres y muy rara en hombres). Las patologías del aparato locomotor también reducen el gasto por limitación en la actividad física.

Co-morbilidades

a)      Relacionadas al exceso de peso:

- Osteoartritis (rodillas, tobillos, columna lumbar)

- Disnea (mala tolerancia al ejercicio

- Síndrome de apnea-hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS)

- Reflujo gastroesofágico

- Hernias (inguinales, incisionales)

- Intertrigo y micosis en pliegues cutáneos

- Incontinencia urinaria (especialmente en la mujer)

- Várices y edema en piernas

- Pseudotumor cerebral

- Enfermedades psiquiátricas (depresión, bulimia)

b)      Relacionadas a alteraciones metabólicas:

- Diabetes mellitus tipo 2 (e intolerancia a la glucosa)*

- Hipertensión arterial *

- Dislipidemias *

- Estrato-hepatitis no alcohólica (NASH) *

- Sindrome de ovario poliquístico en mujeres en edad fértil *

- Aumento de factores pro-trombóticos (PAI-1, fibrinógeno) *

- Gota (hiperuricemia) *

- Enfermedad aterosclerótica (coronaria, cerebral y periférica) *

- Cáncer (mama, colon)

- Litiasis biliar

Factores asociados con la obesidad

(*) Están relacionadas a resistencia a la insulina e hiperinsulinemia y algunos de ellos conforman

el llamado Síndrome Metabólico (SM) que es una condición clínica, con un riesgo aumentado de diabetes y de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica.

Diagnóstico

El diagnóstico de obesidad se determina según el IMC y su distribución, con el perímetro de cintura.

IMC

Sobrepeso 25,0 – 29,9

Obesidad grado I 30,0 – 34.9

Obesidad grado II 35,0 – 39,9

Obesidad grado III (mórbida) ≥ 40

El perímetro de cintura se considera elevado:

Hombres > 102 cm

Mujeres > 88 cm

*Además, se deben consignar los diagnósticos de las patologías asociadas.

*Entre ellas está el Síndrome Metabólico, cuyo criterio diagnóstico más usado es el del NCEP-ATP III(USA). Según éste, se diagnostica Síndrome Metabólico:

Si existen 3 o más elementos siguientes:

- Obesidad abdominal (perímetro cintura > 102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres)

- Triglicéridos ≥ 150 mg/dl, o en tratamiento

- C-HDL < 40 en hombres y < 50 mg/dl en mujeres, o en tratamiento

- P. arterial ≥ 130/85 mm de Hg, o en tratamiento

- Glicemia en ayunas ≥ 100 mg/dl, o en tratamiento

Exploración de cabeza y cuello

Todo examen físico debe ser ordenado, para no dejar escapar una región sin examinar. En general el examen físico de cabeza y cuello  es de arriba hacia abajo.

 

Cráneo.

La cabeza es un segmento de gran importancia  semiológica, en ella se debe detectar alteraciones en cuanto a tamaño, simetría, forma y  anomalías en cráneo que hagan hincapié a diversas  patologías.

 Cara

En la cara debemos de describir si es simétrica, si los movimientos son normales, si hay  anormalidades en la piel y a que a nivel así como, las fascies que presente el paciente

• Glándulas parótidas  

         Estas deben palparse buscando hipertrofia o dolor a la palpación que nos refiera alguna enfermedad.

• Ojos: Se debe examina  parpados, conjuntiva palpebral, globo ocular, cornea, iris y  pupilas.

• Nariz: Se examina que  el color normal  de la mucosa nasal sea rosado vivo, ya que si hay alergia o             infección se tronara rosa pálido y eritematosa respectivamente.  al igual se examinan  senos                          paranasales. 

 Músculos

Se debe de realizar la palpación de los músculos de la masticación, y del cuello, los cuales los palparemos en contracción y en relajación, valorando su función, es por esta razón que debemos conocer origen e inserción de cada músculo mencionado.

 Músculos de la masticación

• Músculo masetero

Este musculo tiene dos haces, uno superficial y otro profundo, la porción superficial se origina en los dos tercios  anteriores del  arco cigomático y la porción profunda se origina en el tercio posterior del arco cigomático, ambos haces se insertan en el ángulo de la mandíbula.

Su función es elevar y protruir la mandíbula.

•  Músculo temporal

Musculo en forma de abanico, se origina en la línea curva  temporal inferior (fosa temporal) y se divide en  tres partes: anterior medio y posterior, insertándose en la apófisis coronoides. Su función es elevación, retrusiòn y contracción unilateral.

•   Músculo pterigoideo externo o lateral

    Se compone de dos fascículos. El fascículo inferior  se origina de la cara externa del ala externa de la apófisis pterigoidea, su inserción en  la apófisis condilar de la mandíbula. El  fascículo superior se origina de la cresta infratemporal del H. esfenoides, insertándose en el disco articular.

Su función es de apertura y movimientos de lateralidad.

•   Músculo pterigoideo interno o medial 

Tiene forma rectangular, su origen es en la apófisis pterigoides en la cara interna del ala externa,  se inserta en la cara interna del ángulo de la mandíbula, su función es elevar la mandíbula y movimientos de lateralidad.

Músculos del cuello

• Platisma: musculo ancho y delgado situado en la parte lateral del cuello, por debajo de la aponeurosis superficial, atrae  hacia abajo la piel del mentón y el labio inferior.
•  Esternocleidomastoideo:   musculo grueso, que se origina en la clavícula y el esternón, insertándose en la apófisis mastoides, su función es flexionar la cabeza así como realizar movimiento de rotación hacia el lado derecho e izquierdo.

• Escalenos: Músculos triangulares, situados profundamente a un constado del cuello, son elevadores de las costillas.

 

Músculos suprahiodeos.

• ·         Digástrico: Su vientre anterior se origina en la fosa digástrica, y al contraerse desciende la mandíbula. El vientre posterior se origina  en la ranura digástrica, su función es elevar  al hioides.
• ·         Estilohioideo: se origina en la apófisis estiloides, insertándose en el hueso hioides, eleva al hioides y lo lleva hacia atrás, interviene en el habla, deglución y masticación.
• ·         Milohioideo: Es un musculo aplanado, delgado, cuadrilátero que forma el piso de la  boca, eleva el hueso hioides, intervienen en la deglución.
• ·         Genihioideo: musculo cilindroide, originado en la apófisis geni de la mandíbula y se inserta en la cara anterior del cuerpo del hioides. su función es  descender la mandíbula cuando se contare, participa en la deglución elevando la mandíbula.   

  

 Músculos infrahiodeos.

• ·         Esternocleidohioideo: se origina en la clavícula y el esternón, insertándose bajo el hueso hioides, su acción es deprimir al hueso hioides.

• ·         Omohioideo: se origina en el borde superior del omoplato  y se inserta en la parte lateral del hueso hioides. es depresor del hueso hioides

• ·         Esternotiroideo: su origen en la cara posterior del manubrio del esternón se fija en el cartílago tiroides. su función es deprimir al hioides y por lo tanto  la laringe.

• ·         Tiroideo: musculo corto situado por debajo del esternocleidomastoideo, que va de los tubérculos tiroideos  al borde inferior del hioides, su función es bajar al hioides.

Diabetes  Mellitus

Es una enfermedad metabólica que se caracteriza por la presencia de hiperglucemia lo cual implica una deficiencia para metabolizar la glucosa, resultante de los defectos en la secreción de insulina  y/o en la acción de la insulina.

Se considera a la Diabetes Mellitus como una enfermedad genética, donde pueden intervenir a demás factores ambientales y de respuesta inmunitaria anormal para su desarrollo.

 Clasificación

Diabetes Gestacional

Se caracteriza por hiperglicemia, que aparece en el curso del embarazo. Se asocia a mayor riesgo en el embarazo y parto. La diabetes gestacional puede desaparecer al término del embarazo o persistir como intolerancia a la glucosa o diabetes clínica.

Su identificación suele requerir de una prueba tamiz entre las semanas 24 y 28 de la gestación, en la que se mide la glucemia en ayuno y una hora después de una carga de 50 g de glucosa; si la primera es igual o mayor de 95 mg/dl o la segunda mayor de 130 mg/dl, se realiza una curva de tolerancia a la glucosa para confirmar el diagnóstico

Diabetes Mellitus  Tipo 1  (Insulinoresistente)

Se presenta sobre todo en niños y adolecentes al igual que en los adultos jóvenes.

La diabetes mellitus de tipo 1 es caracterizada por una destrucción de las células pancreáticas,  deficiencia absoluta de insulina y la necesidad de un tratamiento con insulina.

Al carecer de insulina no se pueden realzar correctamente el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas

Algunas complicaciones que acompañan  a la diabetes tipo 1 son los problemas relacionados con la vista, pies riñones, órganos dentarios y sistema cardiovascular, así como nervioso.

Diabetes Mellitus  Tipo 2  (insulinoresistente)

Esta es la forma más común de diabetes, en este tipo de diabetes  el organismo  no produce la suficiente cantidad de insulina o crea resistencia a ella. Aunque existe un componente genético, el desarrollo de la diabetes está relacionado a ciertos hábitos de la vida como lo son el sedentarismo y la alimentación inadecuada.

Etiología

Factores modificables

ü  Alimentación hipercalorica

ü  Sedentarismo

ü  Mujeres Poliparturientas

ü  Estrés. 

  

Factores  no modificables:

ü  Herencia

ü  Edad

ü  Genero

Manifestaciones clínicas.

ü  Poliuria

ü  Polidipsia

ü  Polifagia

ü  Somnolencia

ü  Nauseas

ü  Disminución en la resistencia durante el ejercicio

Complicaciones:

Gangrena de pies y manos, asi como disfunción eréctil e infecciones

Sangre:       formación de ulceras y mala cicatrización

Vasos Sanguíneos: mala circulación, cicatrización deficiente, cardiopatías

Ojos: Visión Borrosa

Riñones: Función renal deficiente

Sistema Nervioso: Piernas débiles, hormigueo, perdida de la sensibilidad y presión arterial alta.

Complicaciones bucales.

ü  Periodontitis

ü  Abscesos Cariodontogenicos

ü  Hiperplasia Gingival

ü  Odontalgia

ü  Halitosis

ü  Alto índice de Caries

ü  Ulceras en Mucosas

ü  Estomatitis

ü  Glositis

ü  Candidiasis

ü  Liquen Plano

ü  Xerostomía.

 Auxiliares de diagnostico.

ü  Química sanguínea

ü  Determinación de hemoglobina glucosilada

ü  EGO  (Examen general de orina)

ü  Destroxtis de sangre

ü  Tiras de glucómetro

Manejo odontológico.

ü  Enfatizar al paciente para el control de su enfermedad

ü  No asistir a consulta en ayunas, ya que se puede presenta hipoglucemia.

ü  Citas cortas y por la mañana

ü  Erradicar todos los focos de infección

ü  En paciente no controlado se necesita  profilaxis antibiótica una hora antes del procedimiento, para prevenir endocarditis infecciosa.

• Es de suma importancia tener presente la sintomatología de la hipoglucemia y la hiperglicemia.

Hipoglucemia

Hiperglicemia

ü  Nerviosismo

ü  Temblor

ü  Inquietud

ü  Acetoacidosis

ü  Aumento de necesidad de ir al baño

ü  Perdida de noción del tiempo y espacio

ü  Pierde estado de vigilia

Trastornos alimenticios.

Los trastornos alimenticios hacen referencia a un conjunto de síntomas, conductas de riesgo y signos que  se presentan en distintos niveles de severidad , afectan principalmente a adolecentes y mujeres jóvenes, aunque en raras veces pueden verse afectados varones adolecentes y jóvenes, así como niños, estos trastornos se presentan  cuando no se recibe la ingesta calórica requerida por el cuerpo.

Los principales trastornos alimenticios son la anorexia y la bulimia. 

 Anorexia nerviosa  

La anorexia  se caracteriza por la reducción de ingesta de alimentos indicada para el adulto, con respecto a la edad, estatura y necesidades vitales.

Síntomas de anorexia

• Miedo extremo a engorda
• Alteraciones de la silueta corporal, exagerando su  importancia.
• Perdida de por lo menos el 25 % del peso original
• Niega peligros que provocan la disminución del peso
• Exceso de actividad física
• Retraso en el desarrollo puberal: falta de crecimiento de senos, amenorrea primaria o secundaria. en varones los genitales no se desarrollan y hay perdida  del interés y de potencia sexual.

 Tipos de anorexia nerviosa

• Tipo restrictivo: la pérdida de peso se obtiene haciendo dietas, ayuno o ejercicio excesivo. No se recurre a atracones ni a purgas.
• Tipo compulsivo-purgativo: se recurre  regularmente a medidas purgatorias.

 Bulimia nerviosa 

En la bulimia el consumo de alimentos se hace en forma de atracón, en el cual se ingiere una gran cantidad de alimentos, estos episodios vienen seguidos de un sentimiento de culpa, recurriendo a  autoinducir el vómito, o en su defecto  utilizan los laxantes y/o diuréticos.

Síntomas de la bulimia nerviosa.

• Preocupación exagerada por la figura y el peso corporal (vigorexia)
• Antecedentes de dietas frecuentes  para controlar su peso.
• Síntomas de depresión: incluyen pensamientos melancólicos o pesimistas, ideas recurrentes de Suicidio e irritabilidad creciente.  
• Excesivo temor a engordar
• Comer en secreto
• Mantenimiento de al menos un estándar normal mínimo de peso.  
• Vómitos  después de cada atracón . 

Tipo de bulimia nervioso

• Tipo purgativo: la persona usualmente se autoinduce el vomito o abusa de laxantes o diuréticos para prevenir el aumento de peso.
• Tipo no purgativo: la persona usa otra conducta compensatoria no purgativa como el ayuno o el ejercicio excesivo  pero no se provoca el vómito ni abusa de laxante ni diuréticos.

   

Principales alteraciones en cavidad oral  por la anorexia y bulimia nerviosa.

Dentro de las principales  manifestaciones bucodentales en pacientes anoréxicos y bulímicos se encuentran:

• Erosión dental
• Enfermedad periodontal
• lesiones de tejidos blandos : eritema, queilitis angular, candidiasis, glositis  y úlceras en la mucosa bucal.
• Sialoadenitis en glándulas salivales principalmente parótida
• Xerostomía   

                           

¿Cómo detectar los trastornos alimenticios?

•  Percepción de sí mismos distorsionada

 Señales físicas

 Anorexia

• Prolongada reducción de peso que puede conducir a delgadez extrema y desnutrición.
• Piel reseca, grisácea o amarillenta
• Uñas quebradizas
• Debilitamiento o caída de cabello
• Intolerancia al frio
• Persistencia de bajas temperaturas en pies y manos

 Bulimia

Es un poco más difícil  de detectar, ya que los atracones y  vómitos los hacen en secreto.

• Buscar lesiones o pérdida de esmalte dentario
• Escoriaciones en las articulaciones interfalàngicas de los dedos que utilizan para provocarse el vómito 

 Señales psico-sociales

Anorexia

Preocupación por el peso y la delgadez

Critican excesivamente la gordura

Tienden a preguntar a los demás por su aspecto

Bulímia

Las personas con trastornos alimenticios se:

Aíslan socialmente

Se vuelven irritables

se sienten culpables a malhumoradas

tienen ansiedad , impulsividad  e inestabilidad emocional.