Método clínico
El método clínico tradicional incluye una serie
de pasos ordenados y sucesivos que empiezan con la formulación del problema,
luego la búsqueda de información mediante la anamnesis y el examen físico, para
continuar con la exposición de la hipótesis diagnóstica explicativa basada en
la información obtenida del paciente, la cual es contrastada después por la
realización de exámenes complementarios o por la evolución del caso.
Consiste en obtener las quejas de salud
formuladas por el paciente a partir de sus signos, síntomas y algunos otros
datos relevantes que nos lleven en dirección hacia un diagnostico presuntivo.
- Identificar a los individuos a quienes se les
haya diagnosticado riesgos en sus condiciones médicas.
- Sospechar, reconocer y verificar si los signos y
síntomas sugieren la presencia de una enfermedad general.
- Dar el mejor tratamiento dental tomando en cuenta los
problemas de salud que se identifiquen.
- Nombre del paciente
- Edad
- Sexo
- Estado civil
- Ocupación
- Domicilio
- Número de teléfono
- Número de seguro social y seguro dental
- médico y dentista anterior
- Fecha de ingreso
- Signos y síntomas que se presentan, descritos con las
propias palabras del paciente.
- El registro detallado y el análisis de la historia de
la enfermedad actual a fin de diagnosticar y evaluar el problema
principal.
- El paciente describe sus experiencias dentales previas.
- Son diagnósticos bien definidos y conocidos de
enfermedades, los resultados esenciales positivos así como los negativos
pertinentes, hasta el momento de tomar la historia reciente.
- incluye información acerca de:
- Enfermedades físicas
- Psicológicas
- Inflamaciones
- Alergias
- Infecciones
- Reacciones emocionales
- Distingue las relaciones sanguíneas de los estados de
¨"paso"
- Examina la edad y salud general de la familia
- Registra las causas y edades de defunción de todos los
miembros del árbol genealógico inmediato
- Se extiende a los predecesores, los consanguíneos, el
cónyuge y los descendientes.
- Lugar de nacimiento y residencia
- Estado civil
- Situación socioeconómica
- Hábitos: duración, cantidad, frecuencia
- Adicciones
- Examen general
- Cabeza y cuello
- Cavidad bucal (intra y extraoral)
Diagnósticos.
Diagnóstico por comparación
Cuando unimos los síntomas y signos del paciente
construyendo un síndrome, pesquisamos todas las enfermedades en que este se
pueda presentar (sus causas), y hacemos el diagnóstico comparando el cuadro
clínico que presenta el paciente con el de estas enfermedades: qué tiene o qué
no tiene de una o de otra, cuáles son las diferencias y semejanzas con cada
afección, a cuál se parece más el cuadro del paciente y a cuáles menos.
El diagnóstico se realiza por la mayor
semejanza del cuadro clínico del paciente con el descrito para determinada
enfermedad.
El diagnóstico adquiere una mayor validez cuando se excluye la
posibilidad de cualquier otra enfermedad (diagnóstico diferencial), basado en
las diferencias del caso del paciente y todos los otros casos posibles.
Diagnóstico por intuición
Aquí el diagnóstico se realiza por el
reconocimiento de patrones. Generalmente se hace en pacientes que tienen
facies, manos, voz, características de la piel, o cualquier otro elemento que
pueda identificarse por la observación externa del caso y que sea específico de
una enfermedad.
Diagnóstico
diferencial:
Es el conjunto de
enfermedades que pueden ocasionar un síndrome, descartándose una a una según la
hipótesis planteada y las exploraciones complementarias, hasta encontrar la
enfermedad que ocasiona los síntomas del paciente.
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
El expediente clínico.
Es un instrumento de gran relevancia para
la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del
conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede
estar integrado por documentos escritos, gráficos, imágenes, electrónicos,
magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías,
mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la
atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud,
así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su
caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo. .
Esta norma, establece los criterios científicos,
éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración,
integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clínico.
Esta norma, es de observancia obligatoria para
el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de
servicios de atención médica de los sectores público, social y privado,
incluidos los consultorios.
Integración del expediente clínico
* Datos generales del paciente.
Nombre, domicilio
actual, números telefónicos, lugar y fecha de nacimiento, sexo, estado civil,
escolaridad ocupación, etc.
* Consulta externa:
Historia clínica
Nota de evolución
Nota de interconsulta
* Urgencias:
Nota inicial
Nota de evolución
Interconsulta.
Historia clínica.
Es un documento médico legal que contiene
registros escritos que indican las condiciones médicas pasadas y presentes, que
puede o no influenciar los servicios médicos actuales o futuros.
La historia clínica debe ser realizada con
rigurosidad, relatando todos los detalles necesarios y suficientes que
justifiquen el diagnóstico y el tratamiento y con letra legible. No se debe
olvidar que este documento tiene un carácter confidencial
El dentista tiene la obligación profesional de
obtener toda la información clínica fundamental de cada uno de sus pacientes y
proporcionarles el tratamiento dictado por los siguientes objetivos:
El propósito adicional de la Historia Clínica es propiciar o
facilitar el establecimiento de la relación entre los estados de salud bucal y
general; prevenir la posibilidad de una complicación médica de urgencia;
establecer la necesidad de tratamiento dental en un ambiente hospitalario;
tomar medidas precautorias antes del tratamiento y establecer la
cooperación médico odontológica necesaria para atender bien al paciente.
Elementos de la historia clínica.
Datos demográficos de rutina.
Malestar general.
Antecedentes de la enfermedad actual.
Antecedentes odontológicos.
Antecedentes médicos.
Antecedentes familiares.
Antecedentes sociales.
Exploración física
Comprende básicamente de la inspección
de nuestro paciente, comprende desde que vemos llegar al paciente a
nuestro consultorio.
Utilizamos la palpación para
sentir el cuerpo, extremidades o alguna parte en especifico con los dedos
o nuestras manos , la auscultación donde escuchamos ruidos producidos
por el mismo cuerpo de nuestro paciente y verificamos que esos ruidos sean
acordes a el, y de la percusión que consiste en dar golpes
suaves en áreas específicas del cuerpo para observar las reacciones que
producen.
Se divide en:
- Examen
general
- Cabeza
y cuello
- Cavidad
bucal (intra y extraoral)
La Historia Clínica debe ser
encarpetada y pasar a un Archivo Central y Único del Hospital o Centro de Salud
para su correspondiente resguardo Es responsabilidad de la Institución la
oportuna entrega de la misma a los distintos profesionales que la soliciten.
Equipo:
Cano Salas Saira
Hernàndez Madrigal Nancy
Lòpez Bautista Rebeca
Referencias
Levente Z. Bodak- Gyovai, James V.
Manzione. Medicina Bucal: Evaluación y manejo del paciente. 1987: México.
1ra edición. Editorial LIMUSA. pp: 21- 27.
Bickley L S, Hoekelman R A. Bates: Propedéutica médica. 2000:
México. Séptima edición. Editorial Mc. Graw - Hill Interamericana. pp. 6
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Moreno Rodríguez MA. El arte y la ciencia del diagnóstico
médico. La Habana. Edit. Científico-Técnica; 2001:47-166.
Rodríguez Rivera L. La clínica y su método:
reflexiones sobre dos épocas. Madrid: Díaz de Santos, 1999:7-18.
